LVAB Senior de START ...


LVAB SENIOR - SCHRIJF U HIER IN !

Gelieve in te schrijven voor 17 april 2018

Lidnr. LVAB : 
Naam :* 
Adres :* 
Postcode :* 
Gemeente :* 
Telefoon / GSM :* 
Email :* 


Inschrijving (aantal personen)

Ik ben geboren in 1958 of vroeger? (1,00 EUR) : 
Ik kom met partner (+ 2,00 EUR) : 
Leden LVAB (40,00 EUR pp) : 
Anderen niet-leden LVAB (80,00 EUR pp) : 


Keuze diner (aantal personen)

Vlees : 
Vis : 
Veggie : 


Uw inschrijving is definitief na betaling van uw bijdrage op rekeningnummer BE73 2350 0135 3160

met vermelding van "LVAB Senior + naam"


De velden aangegeven met een rode * zijn verplichte velden.